DATOS PERSONALES

Campo Requerido.
Campo Requerido.
Campo Requerido.
Campo Requerido.

DATOS DEL SINESTRO

Campo Requerido.
Campo Requerido.
Campo Requerido.
Campo Requerido.
Campo Requerido.
Campo Requerido.
Campo Requerido.
Campo Requerido.
Campo Requerido.

Ruedas Siniestradas

Campo Requerido.
Campo Requerido.

ADJUNTAR / SUBIR

Adjuntar foto de la denuncia policial y si tiene la posibilidad, adjuntar foto de una de las ruedas:

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